宏恩醫療體系
 
 
 
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勞工健檢
 
 
宏恩醫院>勞工健檢

一.基本資料

1.姓名:
2.性別:
3.身分證字號(護照號碼):
4.出生日期:
5.電話:
6.E-mail:
7.公司名稱:
8.公司電話:
9.體檢業務負責人(或職務單位):
10.受僱日期:
11.預約體檢日期:
B肝抗體Anti HBs 14033HEA
B肝抗原HBsAg 14032HEA
A肝抗體IgM Anti-HAV IgM 14039HEA
A肝抗體IgG Anti-HAV IgG 14040HEA
C肝抗體 Anti-HCV 14051HEA
愛滋 HIV 14049HEA
梅毒 VDRL 12001HEA
傷寒 Widal weil 12002HEA
德國麻疹 IgG 14044HEA
阿米巴痢疾 07003
桿菌性痢疾 13007P08
寄生蟲OVA 07012HEA
安非他命(urine) 10810
低密度膽固醇LDL 09044

二.作業經歷

1.曾經從事:
起始日期 ,截止日期
2.目前從事:
起始日期 ,截止日期
3.過去1個月,平均每週工時為:
小時
;
過去6個月,平均每週工時為:
小時

三、檢查時期(原因):

四、既往病史

您是否曾患有下列慢性疾病:(請在適當項目前打勾):

五、生活習慣

1.請問您過去一個月內是否有吸菸?
2.請問您最近六個月內是否有嚼食檳榔?
3.請問您過去一個月內是否有喝酒?
4.請問您於工作日期間,平均每天睡眠時間為

六、自覺症狀

您最近三個月是否常有下列症狀:(請在適當項目前打勾)

填表說明

一、請受檢員工於勞工健檢前,填妥基本資料、作業經歷、檢查時期、既往病史、生活習慣及自覺症狀六大項,再交由醫護人員作確認,以有效篩檢出疾病; 若事業單位已提供受檢員工基本資料及作業經歷電子檔給認可醫療機構,可不必請受檢員工重複填寫。
二、自覺症狀乙項,請受檢者依自身實際症狀勾選。
驗證碼: